مثال
لديك مطعم يسمى بوردو بسترو. إنه صباح يوم من أيام الأسبوع ، و بيني ، موظف في شركتك ، هو في تقطيع الخضروات. فجأة ، ينزلق سكين بيني ويقطع إصبعه السبابة اليسرى عن طريق الخطأ.
قطع عميق ونزيف بغزارة. تدفع على الفور بيني إلى مستشفى قريب لتطعيم ضد التيتانوس وعدة غرز.
هو الآن في اليوم التالي وعاد بيني إلى العمل. تشعر بالارتياح لأن إصابته بسيطة وأن تكلفة علاجه (700 دولار) منخفضة نسبيًا. كنت تستعد لإعطاء بيني الأشكال التي يحتاجها لتقديم مطالبة لاستحقاقات تعويض العمال .
ومع ذلك ، فأنت تتردد. سياسة تعويض العمال الخاصة بك تخضع لتقييم الخبرة . لقد تكبدت بالفعل مطالبتين صغيرتين خلال العامين الماضيين. من المحتمل أن تتسبب مطالبة ثالثة في زيادة معدّل التجربة (والعلاوة الإضافية). تتسائل إذا كان بإمكانك تقليل تكاليف تعويض العمال الخاصة بك عن طريق دفع 700 دولار كمصروفات تجارية بدلاً من تقديم مطالبة بيني.
تفرض خطط تقييم الخبرة عقوبة أعظم لتكرار المطالبة من شدة المطالبة. وهذا يعني أن الصيغة المستخدمة لحساب معدل التعديل الخاص بك تعلق وزناً أكبر على مجموعة من الخسائر الصغيرة مقارنةً بمجموعة كبيرة واحدة.
ومع ذلك ، لا ينبغي أن يكون معدّل خبرتك هو اهتمامك الوحيد فيما يتعلق بالمدفوعات من الجيب للنفقات الطبية للعمال المصابين. فيما يلي بعض المشكلات الأخرى التي يجب وضعها في الاعتبار.
- قد تخضع المطالبات الطبية فقط لتعديل تصنيف التجربة.
- قد يحظر عليك قانون الولاية دفع المصروفات من جيبك.
- يمكنك دفع رسوم أعلى للعلاج الطبي من شركة التأمين الخاصة بك.
- قد لا تكون المطالبة قابلة للتعويض بموجب قانون تعويضات العاملين في ولايتك.
- اصابة طفيفة قد تصبح خطيرة.
- لديك متطلبات الإبلاغ بموجب القانون الفيدرالي إذا كان العمال المصابين مؤهلين للحصول على الرعاية الطبية.
- النفقات الخاصة بك قد تتجاوز أي وفورات في قسط.
تخفيض المطالبات الطبية فقط
في السيناريو أعلاه ، تسببت إصابة Benny في نفقات طبية فقط. في العديد من الولايات ، تخضع المطالبات الطبية فقط لتعديل تقييم التجربة (ERA). إذا طبق ERA في ولايتك ، فإن 30٪ فقط من المطالبات الطبية فقط تُستخدم في حساب معدّل تجربتك. في المثال السابق ، سيتم تخفيض النفقات الطبية لـ Benny's $ 700 بنسبة 70٪. وبالتالي ، سيتم تطبيق 210 دولار فقط على معدّل تجربتك.
قد تحظر قوانين الولاية دفعات خارج الجيب
تسمح بعض الولايات لأرباب العمل بدفع مصاريف طبية طفيفة كتكاليف من الجيب ، بدلاً من تقديم مطالبة تعويض العمال. الدول الأخرى تحظر هذه الممارسة. ومع ذلك ، لا تسمح ولايات أخرى بالدفع من الجيب للنفقات الطبية إلا إذا كان صاحب العمل مؤمّنًا ذاتيًا مؤهلاً. لا تدفع أي نفقات طبية متعلقة بالإصابات بنفسك إلا إذا فهمت بوضوح كيف تسري القوانين في ولايتك.
ولا ينطبق الحظر الحكومي على دفع النفقات الطبية من الجيب على الإسعافات الأولية. يتم دفع المصروفات المتكبدة للحصول على الإسعافات الأولية (الثلج ، والضمادات ، وإزالة منشقة وغيرها) من قبل أرباب العمل. ما يشكل "الإسعافات الأولية" يختلف من دولة إلى أخرى. إذا لم تكن متأكدًا مما يدل عليه هذا المصطلح في ولايتك ، فاتصل بشركة تعويض العمال الخاصة بك .
رسوم أعلى
وتفرض العديد من الولايات استخدام جداول أجور أجور العمال ، والتي تحد من المبالغ التي يدفعها مقدمو الرعاية الطبية. بالإضافة إلى ذلك ، تسمح بعض الولايات لشركات تعويض العمال بالتفاوض مع مقدمي الخدمات لإنشاء خطط الرعاية المدارة.
بسبب هذه الترتيبات ، من المرجح أن تدفع شركة التأمين الخاصة بك أقل بكثير من العلاج الطبي (صاحب العمل). عادة ما يتم فرض رسوم على "أصحاب العمل المعتادون والمعتادون" على أصحاب العمل ، وليس الأسعار المخفضة التي يتم تحميلها على شركات التأمين.
إصابات غير قابلة للتعويض
بعض الإصابات التي يتعرض لها الموظفون غير قابلة للتعويض بموجب قوانين تعويض العمال. والأمثلة على ذلك هي الأمراض العقلية (في غياب الإصابة الجسدية) ، والإصابة التي يتكبدها الموظفون المخمورين ، والإصابات التي يتعرض لها الموظفون أثناء ذهابهم إلى العمل.
الإصابات البسيطة قد تصبح مكلفة
قد تتفاقم الإصابات الطفيفة بمرور الوقت. على سبيل المثال ، الإصبع المقطوع ل Benny يمكن أن يصاب. إذا أصبحت العدوى خطيرة قد يتطلب بيني دخول المستشفى وغيرها من العلاجات المكلفة. يعرف المؤمِّنون كيفية منع المطالبات الصغيرة من الانتفاخ إلى المضخات الكبيرة. معظم أرباب العمل يفتقرون إلى هذه المعرفة.
متطلبات الرعاية الطبية
ﻻ ﻳﻐﻄﻲ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ Medicare ﻋﺎدةً اﻟﻨﻔﻘﺎت اﻟﻄﺒﻴﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﻨﺸﺄ ﻋﻦ اﻹﺻﺎﺑﺎت اﻟﻤﺮﺗﺒﻄﺔ ﺑﺎﻟﻮﻇﻴﻔﺔ. يجب تغطية هذه النفقات من خلال تأمين تعويض العمال. وﻟﺿﻣﺎن ﻋدم ﺗﻘدﯾم اﻟﻣﺑﺎﻟﻎ اﻟﻣﺻرﻓﯾﺔ ﻣن اﻟﻣدﯾر اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟطﺑﯾﺔ ﻟﻟﻣﺻﺎرﯾف اﻟطﺑﯾﺔ اﻟﺗﻲ ﺗﮐﺑدھﺎ اﻟﻣﺻﺎﺑون اﻟﻣﺻﺎﺑون ﺑﻣدﯾﻧﺔ Medicare ، ﺗﺗطﻟب اﻟﺣﮐوﻣﺔ اﻟﻔدراﻟﯾﺔ ﻣن ﺷرﮐﺎت اﻟﺗﺄﻣﯾن ﺗﻘدﯾم ﺗﻘﺎرﯾر دورﯾﺔ ﻣﻊ ﻣراﮐز اﻟﻣﯾدﯾﮐﯾر وﺧدﻣﺎت Medicaid. ينطبق هذا الالتزام أيضًا على أصحاب العمل الذين يدفعون النفقات الطبية للعمال المصابين من الجيب.
قد تتجاوز التكاليف الادخار على الأقساط
إذا قمت بدفع نفقات طبية للعمال المصابين من الجيب بدلًا من تقديم مطالبة ، فهل ستوفر المال على تكاليف تعويض العمال؟ في كثير من الحالات ، فإن الجواب هو لا. إذا قمت بتقديم مطالبة طبية فقط مع شركة التأمين الخاصة بك ، فسيتم تضمين الخسارة في نهاية الأمر في حساب معدّل تجربتك.
حتى إذا ارتفع معدل التعديل ، فمن المرجح أن تكون الزيادة في النتائج أقل من مبلغ المطالبة. أي أنه من غير المحتمل أن تؤدي المطالبة الطبية التي تبلغ قيمتها 700 دولار فقط إلى زيادة قسط التأمين الخاص بك بمقدار 700 دولار. وينطبق هذا بشكل خاص إذا تم تطبيق تعديل تقييم التجربة في ولايتك.