تغطية صحية
عنصر أساسي في التأمين على تعويض العمال هو التغطية الطبية.
هذه التغطية تنطبق على جميع التكاليف الطبية . ويشمل الرسوم المفروضة على زيارات الطبيب ، والرعاية في المستشفيات ، والرعاية التمريضية ، والأدوية ، واختبارات التشخيص الطبي ، والعلاج الطبيعي ، والمعدات الطبية المعمرة (مثل العكازات والكراسي المتحركة). التغطية الطبية عادة ما تكون غير محدودة مع عدم وجود خصومات أو مروحيات. يتم توفير المنافع حتى يسترد العامل بالكامل من الإصابة. في العديد من الولايات ، يتم سداد مقدمي الخدمات الطبية على أساس جدول الرسوم. ﯾﺳرد اﻟﺟدول اﻟزﻣﻧﻲ ﻣﻌظم اﻟﻣزود اﻟذي ﺳﯾﺗﻟﻘﺎه ﮐل ﻧوع ﻣن اﻟﻌﻼج.
الرعاية المدارة
تسمح معظم الولايات لأرباب العمل أو العاملين في شركات التأمين بتعويضهم عن تقديم المزايا بموجب خطة الرعاية المدارة. تطلب بعض الولايات من شركات التأمين تقديم مثل هذه الخطة لأرباب العمل. تختلف خطط الرعاية المدارة على نطاق واسع ، ولكن معظمها يتضمن واحدًا أو أكثر من الميزات التالية:
- شبكة مقدمي الخدمات مجموعة من الأطباء ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين الذين تعاقدوا مع شركة تأمين أو صاحب عمل لتقديم خدمات طبية بسعر مخفض. مقدمي (أو يجب أن يكون) المهرة في الطب المهني.
- إدارة الاستخدام عملية مصممة لضمان أن يكون نوع الرعاية الطبية الممنوحة للعمال ضروريًا وملائمًا وفعالًا من حيث التكلفة. تتطلب العديد من الخطط التي تشمل جولة أوروغواي مقدمي الخدمات الحصول على موافقة مسبقة قبل تنفيذ بعض الإجراءات الطبية.
- Pharmacy Benefit Manager مدير برنامج الدواء الذي يهدف إلى التحكم في التكاليف. A PBM العقود مع الصيدليات ومصنعي الأدوية للحصول على خصومات.
- إدارة الرعاية الطبية الإشراف على الرعاية لضمان تلقي العمال المصابين للعلاج المناسب حتى يتمكنوا من العودة إلى العمل في أقرب وقت ممكن.
تقوم بعض الولايات بتنظيم خطط الرعاية المدارة ، بينما لا تقوم دول أخرى بذلك. حيثما تنطبق اللوائح ، يجب أن تستوفي الخطط التي تستخدمها شركات التأمين أو أصحاب العمل متطلبات الدولة. على سبيل المثال ، قد يتطلب قانون الولاية أن تشتمل جميع خطط الرعاية المدارة على إرشادات العلاج ، ومراجعة الاستخدام ، وإدارة الرعاية.
تطلب بعض الدول من العمال المصابين التماس العلاج من مقدمي الخدمات داخل الشبكة ، إذا كان صاحب العمل قد وضع خطة رعاية مدارة. تسمح ولايات أخرى للعمال بالتماس العلاج من مقدمي الخدمات خارج الشبكة.
عجز
تهدف مخصصات العجز إلى استبدال الأجور التي يخسرها الموظف خلال فترة تعطيله بسبب إصابة مرتبطة بالعمل. يتلقى العامل جزءًا فقط من الأجر المفقود ، وليس المبلغ الكامل.
أنواع الإعاقة
تصنف الإعاقة إلى أربع فئات:
- المجموع المؤقت يتم تعطيل العامل تمامًا بسبب الإصابة ولا يمكنه العمل على الإطلاق. الإعاقة قصيرة الأجل. على سبيل المثال ، أصيب عامل ظهرها وغير قادر على أداء أي عمل لمدة ستة أسابيع. تعود إلى الواجب الكامل بعد إعاقة لمدة ستة أسابيع.
- مؤقت جزئي يتم تعطيل العامل جزئياً فقط بسبب الإصابة. الإعاقة قصيرة الأجل. على سبيل المثال ، يكسر أحد العمال ذراعه في العمل. يمكن للعامل أن يعمل بدوام جزئي أو يؤدي وظيفة بمستوى أدنى بينما يشفي ذراعه.
- المجموع الدائم لا يستطيع العامل ، بسبب الإصابة ، كسب دخل مستقبلي عن طريق أداء نوع العمل الذي كان يقوم به عند وقوع الإصابة.
- الجزء الجزئي الدائم إن قدرة العامل على الحصول على دخل تتأثر جزئياً بسبب الإصابة الدائمة ، مثل فقدان السمع.
مدفوعات العجز
يعتمد المبلغ الذي يتقاضاه العامل في مخصصات العجز على طبيعة الإعاقة. معظم الإعاقات مؤقتة. تخضع تغطية العجز المؤقت عمومًا لفترة انتظار (غالبًا سبعة أيام). لا يتم تقديم أي فوائد ما لم تمتد الإعاقة إلى ما بعد فترة الانتظار.
عادة ما تستند مدفوعات مجموع المدفوعات المؤقتة للإعاقات المؤقتة المؤقتة إلى نسبة مئوية (مثل 66 2/3٪) من متوسط أجر العمال الأسبوعي (أجر العامل قبل الإصابة). على سبيل المثال ، يتم تعطيل عامل يكسب عادة 1000 دولار في الأسبوع لمدة شهرين بسبب كسر في الساق. يتلقى 667 دولارًا كل أسبوع لفترة الثمانية أسابيع.
الجزئية المؤقتة بالنسبة للعجز الجزئي المؤقت ، يتقاضى العامل عمومًا أجره المخفض (عن العمل الذي يمكنه القيام به) بالإضافة إلى نسبة من الفرق بين الأجر العادي للعامل وأجره المنخفض. على سبيل المثال ، عامل يصيب ساقه. لا يمكنه أداء وظيفته المعتادة ، والتي تتطلب الوقوف. عادة ما يكسب 1000 دولار في الأسبوع. كان يقوم بأعمال كتابية لمدة شهرين بينما تشفي ساقه. يدفع هذا العمل 500 دولار في الأسبوع فقط. الفرق بين راتبه العادي وأجره الحالي هو 500 دولار في الأسبوع. خلال إعاقته لمدة شهرين ، يكسب 500 دولار زائد 333 دولار (66 2/3٪ من 500 دولار) أو 833 دولارًا في الأسبوع.
المجموع الدائم قد يكون العامل مؤهلاً لعجز دائم إذا كان غير قادر على العمل بسبب إصابة أثناء العمل لا يمكن علاجها. يُطلب من العامل عمومًا تقديم تقرير الطبيب إلى شركة تأمين صاحب العمل. يقوم موظفو مطالبات شركة التأمين بمراجعة التقرير وتحديد ما إذا كان العامل مؤهلاً للحصول على مخصصات. تختلف الطريقة التي يتم بها حساب الفوائد من ولاية إلى أخرى. في بعض الولايات ، قد يتلقى العامل مدفوعات عن المدة المتبقية من حياته.
Partial Permanent في بعض الولايات ، تنقسم الإعاقات الجزئية الدائمة إلى فئتين: الجدول الزمني و عدم الجدولة. تشمل إصابات الجدول جزءًا معينًا من الجسم مثل الأصبع أو اليد أو العين. يكون العامل الذي يتسبب في إصابة جزء من الجسم بشكل دائم في الجدول الزمني مؤهلاً لعدد محدد من أسابيع دفعات العجز. على سبيل المثال ، قد يحصل العامل الذي فقد أصبعه ، على 45 أسبوع من راتب العجز (على أساس 66 2/3 من متوسط أجره الأسبوعي).
إذا تعرض الموظف لإصابة جزئية دائمة غير مدرجة في جدول زمني ، يتم احتساب مخصصات العجز له وفقًا لقانون الولاية. اعتمادا على الدولة ، يمكن أن تستند الفوائد على مدى ضعف العامل ، وفقدان القدرة على الكسب ، وفقدان الأجور ، أو بعض العوامل الأخرى.
إعادة تأهيل
تقدم معظم الولايات نوعًا من إعادة التأهيل المهني للعمال غير القادرين على العودة إلى وظيفتهم السابقة بسبب إصابة أثناء العمل. كما يوفر البعض إعادة التأهيل النفسي إذا تعرض العامل لإصابة عقلية مرتبطة بالعمل.
الموت
إذا توفي أي موظف بسبب إصابة مرتبطة بالعمل ، يتم دفع استحقاقات الوفاة لزوج العامل ، والأطفال القصر وغيرهم من المعالين. وتغطي أيضا تكاليف الدفن.